Stan padaczkowy – postępowanie przedszpitalne ZRM „P”

Sprawa z pozoru błaha – „rolka” i do szpitala. Wydaje mi się jednak, że warto przypomnieć sobie kilka kwestii związanych z padaczką i drgawkami w kontekście postępowania podstawowego ZRM.

Napad, a stan padaczkowy

Napad jest krótkotrwałym stanem napadowym, który wynika z nadmiernych i gwałtownych wyładowań elektrycznych w mózgu. Natomiast stan padaczkowy to nawracające napady, pomiędzy którymi nie dochodzi do powrotu całkowitej homeostazy w mózgu, który klinicznie manifestuje się nieprzerwanym napadem padaczkowym trwającym co najmniej 30 minut lub powtarzającymi się napadami, pomiędzy którymi nie obserwujemy odzyskania przytomności przez pacjenta.

Ostatnie badania kliniczne pokazują, że w zasadzie o stanie padaczkowym można mówić, jeśli czynność napadowa trwa > 5 minut.

Podział stanów padaczkowych

Klasyfikacja wg Celesia oraz Treimana i Delgado-Escueta.

  1. Uogólniony drgawkowy stan padaczkowy.
  2. Niedrgawkowy stan padaczkowy: stan padaczkowy napadów częściowych złożonych (z zaburzeniami świadomości), z możliwymi zaburzeniami zachowania i z możliwymi automatyzmami; stan padaczkowy napadów nieświadomości – przedłużony uogólniony napad nieświadomości.
  3. Stan padaczkowy napadów prostych lub ogniskowy stan padaczkowy.

Stan napadów prostych częściowych (objawy ruchowo-czuciowe zaburzeń zachowania, ale bez zaburzeń świadomości) może być błędnie rozpoznany jako zaburzeni zachowania, zatrucie, zaburzenia psychiczne w tym otępienie – częste u osób starszych!

Przyczyny stanu padaczkowego

  • epilepsja
  • urazy głowy (guzy, krwiaki – szczególnie podtwardówkowe)
  • choroby naczyniowe mózgu (np. świeży udar)
  • zaburzenia metaboliczne
  • zatrucie substancjami toksycznymi (np. alkohol, narkotyki)

Postępowanie na miejscu zdarzenia

  1. Zapewnienie bezpieczeństwa choremu: umieszczenie chorego z dala od przedmiotów niebezpiecznych, zabezpieczenie głowy przed urazem przez podłożenie miękkiego przedmiotu pod głowę, w razie pojawienia się wydzieliny z ust ułożenie w pozycji bocznej (może być problem z odessaniem z powodu niekomfortowego stanu pacjenta)
  2. Ocena ABC + GCS
  3. Zebranie wywiadu od świadków zdarzenia
  4. Założenie wkłucia obwodowego + pomiar glikemii (najpierw leczymy hipoglikemię!)
  5. Podanie leków (jeśli napad nie ustępuje lub chory po ustaniu drgawek nie odzyskuje przytomności).
  6. Transport pacjenta do SOR

Czego nie wolno robić?

Dosyć prozaiczne treści, ale niestety kilka razy spotkałem się z jednym z punktów w postępowaniu RM, więc wspomnę na wszelki wypadek:

  • nie wkładać do ust żadnych przedmiotów
  • nie podawać płynów doustnie
  • nie cucić i nie polewać wodą
  • nie podtrzymywać w obrębie kończyn i nie wstrzymywać ruchów pacjenta
  • nie wybudzać po zakończonym napadzie

Farmakoterapia

Zespół podstawowy do przerwania drgawek ma do dyspozycji w zasadzie dwie benzodiazepiny.

  1. Diazepam (Relanium) – występuje w postaci roztworu 10mg/2ml – w przypadku podaży dożylnej z reguły podaje się bez rozcieńczenia. Ważne, żeby nie wykonywać iniekcji za szybko.
  2. Klonazepam – roztwór 1mg/1ml. Przed podaniem lek należy rozcieńczyć w co najmniej 1ml wody do wstrzykiwań (przy podaniu i.v.).

W przypadku problemu z uzyskaniem dostępu dożylnego – obydwa leki można podać domięśniowo.

Sekwencja podania benzodiazepin: diazepam 10-50 mg, jeśli nie planujemy dołożyć klonazepamu. W przypadku możliwości podania i braku przeciwwskazań z klonazepamem: 10-30 mg diazepamu + 1-2 mg klonazepamu. Po każdej dawce leków – warto zmierzyć poziom glikemii.

Dawkowanie u dzieci:

  • diazepam – 0,1 mg/kg m.c.
  • klonazepam – 0,025 mg/kg m.c.

Co jeszcze?

Obecnie midazolam (Midanium, Dormicum) znajduje się na liście leków, które w ZRM „P” samodzielnie może podać ratownik medyczny, natomiast pielęgniarka/pielęgniarz na tę chwilę jeszcze po konsultacji z lekarzem.

Jednak drgawki według W. Machały są przeciwwskazaniem do podania midazolamu, bo lek w tym przypadku nie działa. Z kolei według Clemency i wsp., którzy porównali parenteralne działanie midazolamu i diazepamu, ten pierwszy wykazuje takie samo działanie przeciwdrgawkowe w podaży dożylnej i lepsze w iniekcji domięśniowej.

Zważywszy na krótki czas działania midazolamu warto jednak wybierać benzodiazepiny o dłuższym czasie działania,  tj. diazepam i klonazepam.

Po przerwanym napadzie drgawek w celu stabilizacji błon komórkowych i zabezpieczeniu przed kolejnym napadem można przygotować wlew kroplowy z MgSO4. Nie jest to lek pierwszego rzutu, ale warto pamiętać, że niedobór magnezu obniża próg drgawkowy. Dawkowanie u dorosłych to 2 g na 500 ml roztworu, u dzieci 20-40 mg/kg m.c. Należy jednak być uważnym, gdyż przedawkowanie magnezu może być powikłane zaburzeniami rytmu serca.

Warto zapamiętać!

  • Napady ogólnione trwają 2-3 minuty.
  • Stan padaczkowy należy podejrzewać, gdy napada się przedłuża albo pacjent po ustaniu drgawek nie odzyskuje przytomności.
  • Stan padaczkowy najczęstszy jest u dzieci poniżej 2 r.ż.
  • Śmiertelność stanu padaczkowego może sięgać nawet 33%.
  • Stan padaczkowy u osób z epilepsją najczęściej wynika ze zbyt niskiego stężenia leków, nieprzestrzegania zaleceń lekarza, lekooporność.
  • Clonazepam powinno podawać się pacjentom, u których raczej nie podejrzewamy alkoholowego podłoża drgawek.
  • 1 mg klonazepamu odpowiada działaniu 5-10 mg diazepamu.
Advertisements

One thought on “Stan padaczkowy – postępowanie przedszpitalne ZRM „P”

  1. Witam.
    Po pierwsze chciałbym podzielić się refleksją.
    Po drugie pragnę nadmienić, iż nie zamierzam uskuteczniać tu żadnego wazeliniarstwa.
    Odbyłem dziś w pracy szkolenie z zakresu Pierwszej Pomocy Przedmedycznej.
    Nie było to moje pierwsze tego typu szkolenie. Ale na pewno najsłabsze. Brak ładu, składu, logicznej kolejności, chwytanie kilku zagadnień na raz i traktowanie ich po macoszemu, mało praktycznych zadań i słaby instruktaż, ale za to dużo prywatnych historii z serii „wspaniały siewca dobra”. Wszystko to sprawiło, że osiem godzin szkolenia nie można nazwać inaczej niż stratą mojego czasu i pieniędzy pracodawcy. Szkoda, bo cel z założenia miał być inny.
    Piszę to wszystko, bo po tym całym cyrku, którego uczestnikiem dziś byłem, trafiłem TU i miałem okazję przeczytać artykuł powyżej. Mimo że fachowcem w dziedzinie medycyny nie jestem i kilka użytych tu słów niewiele mi mówi, a sam artykuł wydaje się być przeznaczony dla fachowców właśnie, to wrażenie moje jest zgoła przeciwne do tego „cyrkowego”. Po prostu pełen profesjonalizm! Dodatkowo przypominają mi się Maćku Twoje pierwsze szkolenia i one były o niebo lepsze na ówczesnym poziomie od mojego dzisiejszego „cyrku”. Tak trzymaj. Na pewno TU wrócę.
    Pozdrawiam.

    Liked by 1 osoba

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Log Out / Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Log Out / Zmień )

Facebook photo

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Log Out / Zmień )

Google+ photo

Komentujesz korzystając z konta Google+. Log Out / Zmień )

Connecting to %s