EtCO2 – zastosowanie w RM i OIT

Zastosowanie kapnometrii i kapnografii w intensywnej terapii i ratownictwie medycznym

Monitorowanie parametrów życiowych w dziedzinach medycyny, gdzie stan pacjenta ulega ciągłej zmianie jest niezwykle ważne. Wraz z postępem techniki do nadzoru nad chorymi wykorzystuje się rozmaite techniki, które wykraczają ponad czujną obserwację pacjenta i szybkie badanie fizykalne. Pozwala to na bardziej kompleksową opiekę, ale też zwiększa precyzję terapii i pozwala na szybsze podjęcie działań w przypadku pogorszenia stanu pacjenta. Jedną z metod stosowaną od lat zarówno w intensywnej terapii jak i coraz powszechniej w ratownictwie medycznym jest kapnometria i kapnografia. Metoda łatwa do zastosowania, tania i szeroko dostępna.

Kapnometria vs. kapnografia

Kapnometria i kapnografia to pomiar umożliwiający rejestrację zawartości dwutlenku węgla w powietrzu wydychanym co pozwala określić w sposób nieinwazyjny skuteczność wentylacji, a także pośrednio wyciągać wnioski co do stanu układu krążenia. Precyzując to mierzenie końcowo-wydechowego CO2 (etCO2 – end tidal carbon dioxide) ilustrujące w postaci krzywej (kapnografia) lub wyświetlanych na kapnometrze wartości (kapnometria) zmian stężenia CO2 w zależności od fazy oddechu. Z powodów praktycznych kapnografia jest wykorzystywana częściej w intensywnej terapii, natomiast kapnometria ze względu na niewielkie rozmiary kapnometru i szybkość zastosowania używana jest w ratownictwie medycznym, np. w karetkach pogotowia, gdzie nie ma miejsca na dodatkowy sprzęt.

Ryc. 1

EtCO2 w resuscytacji

Kapnografia pozwala także potwierdzać i monitorować położenie rurki intubacyjnej oraz zmiany w jej świetle. Jest dobrym wykładnikiem określającym jakość prowadzonych uciśnięć klatki piersiowej podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej (rzut serca a wartość etCO2). Umożliwia monitorowanie częstości wentylacji pacjenta zaintubowanego (np. w celu uniknięcia hiperwentylacji i hipowentylacji) oraz poziom zwiotczenia. Przy skutecznej resuscytacji krążeniowo oddechowej dzięki pomiarowi EtCO2 można rozpoznać ROSC (powrót spontanicznego krążenia) bez potrzeby przerywania uciśnięć klatki piersiowej i jednocześnie pozwala uniknąć podania dożylnie adrenaliny w przypadku powrotu hemodynamicznie wydolnego rytmu serca. Umożliwia też rozpoznanie powrotu spontanicznego oddechu.

OIT

W OIT pomiar  EtCO2 jest stosowany w diagnostyce wystąpienia zatoru płuc (pCO2 > etCO2) i hipertermii złośliwej. Kapnografia wykorzystywana jest również do pomiarów gazów anestetycznych w układzie oddechowym podczas znieczulenia z użyciem anestetyków wziewnych.

Jak działa?

Zasada działania kapnografu oparta jest na zjawisku za pomocą spektrofotometrii – absorpcji promieniowania podczerwonego przez dwutlenek węgla. Urządzenie pomiarowe podłącza się do rurki dotchawiczej lub układu respiratora. Przy stałej wentylacji minutowej wynik pomiaru ściśle koreluje z rzutem serca. Może zostać użyta zarówno w przypadku zastosowania rurki intubacyjnej jak i nagłośniowych urządzeń do udrażniania dróg oddechowych (SAD), np. maska czy rurka krtaniowa.

Fazy kapnogramu

Kapnogram składa się z następujących faz: linia zerowa (odcinek A-B), wzrost CO2 po rozpoczęciu wydechu (odcinek B-C), kontynuacja wydechu (odcinek C-D – faza plateau), punkt końcowo-wydechowy (punkt D), czyli najwyższe stężenie dwutlenku węgla, które pojawia się na końcu wydechu (tę wartość właśnie opisuje kapnografia – wartość końcowo-wydechowego CO2) oraz gwałtowny spadek wartości CO2, zaraz po rozpoczęciu wdechu (odcinek D-E).

Ryc. 2Wartości

Prawidłowa wartość EtCO2 zawiera się w przedziale 35-45 mmHg (występują niewielkie różnice w różnym piśmiennictwie). Warto zauważyć, że wykonując kapnografię, w odróżnieniu do kapnometrii należy zwrócić uwagę przede wszystkim na krzywą, a nie pojedynczy wynik. EtCO2 u osób zdrowych odpowiada w przybliżeniu pCO2, a u chorych duże różnice z powodu zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji pęcherzyków płucnych. Niewielka różnica między EtCO2 a PaCO2 odzwierciedla pęcherzykową przestrzeń martwą (2-5 mmHg). W żołądku może znajdować się niewielka ilość CO2 w wyniku połykania powietrza wydechowego, ale zostanie od wypłukany w ciągu kilku oddechów, przez co nie wpłynie ostatecznie na wartość pomiaru.

Interpretacja wyników

Ocena kapnogramu zarówno w postaci wyników liczbowych jak i krzywej EtCO2 jak wspomniano powyżej pozwala uzyskać bardzo ważne informacje o stanie pacjenta. Bardziej precyzyjne jest interpretowanie wyniku z kapnografu. Ważne jest zwrócenie uwagi na dynamikę wzrostu lub spadku wartości stężenia końcowo-wydechowego dwutlenku węgla, gdyż od tego zależy właściwa diagnoza zmiany stanu chorego. Wartość EtCO2 jest wynikiem czynników, które wzajemnie na siebie wpływają: przyczyny stanu chorobowego pacjenta, wpływu mechanizmów kompensacyjnych ustroju, ingerencja personelu medycznego.

Wzrost

Przyczynami stopniowego wzrostu to hipowentylacja (hiperkapnia – podwyższenie pCO2 – niedostateczna częstość oddechów, zbyt mała objętość oddechowa), nadmierna produkcja CO2 (hipertermia złośliwa, gorączka), wchłanianie CO2 z jam ciała, zwiększona aktywność metaboliczna (niektóre zatrucia), sepsa, drgawki, przełom tarczycowy.

Przyczynami nagłego wzrostu są zwolnienie opaski uciskowej i podanie wodorowęglanu sodu (nagły i krótkotrwały wzrost).

Spadek

Stopniowy spadek jest wynikiem hiperwentylacji (hipokapnia), spadku produkcji CO2, pogłębiającego się wstrząsu, zatoru płucnego o mniejszej rozległości, hipometabolizmu (hipotermia, skrajna niedoczynność tarczycy, ostra niewydolność kory nadnerczy – przełom nadnerczowy).

Nagły spadek!

Przyczynami nagłego spadku EtCO2 (wartość 0 mmHg) mogą być: zatrzymanie krążenia (brak przepływu krwi przez płuca – brak możliwości dyfundowania CO2 do pęcherzyków), rozłączenie rurki dotchawiczej, zepsucie się respiratora, intubacja przełyku, zator w krążeniu płucnym (skrzep, powietrze, tłuszcz, niski rzut minutowy serca), zepsucie się kapnografu. Wartości niskie, ale nie zerowe, np. <10 mmHg mogą świadczyć o niskiej jakości wykonywanych uciśnięć klatki piersiowej, przecieku wokół mankietu rurki dotchawiczej, częściowym rozłączeniu układu oddechowego, czy o zasysaniu powietrza.

Osobliwości krzywej

Nawiązując do krzywej kapnografii warto zwrócić uwagę na dwie zmiany w wyglądzie wykresu. Pojawienie się wgłębienia w fazie C-D świadczy o niedostatecznym zwiotczeniu pacjenta i próbie podjęcia spontanicznego oddychania przez pacjenta, tj. wykonania wdechu przed wdechem pochodzącym z respiratora oraz wydłużony/odchodzący pod mniejszym kątem B-C może informować o podwyższonym oporze w obrębie rurki intubacyjnej lub dróg oddechowych pacjenta (obturacja rurki lub oskrzeli, zagięcie rurki, rurka zbyt mała średnica).

Ryc. 3
Podsumowanie

Kapnometria i kapnografia jest nieinwazyjnym narzędziem do monitorowania stanu wentylacji pacjenta. Poprzez określenie stężenia końcowo-wydechowego dwutlenku węgla i wnikliwą obserwacją chorego można rozpoznać wiele stanów zagrożenia życia, odpowiadając błyskawicznie odpowiednimi decyzjami terapeutycznymi. Zarówno w warunkach szpitalnych, przede wszystkim na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii jak i zespołach ratownictwa medycznego pomiar EtCO2 jest niezwykle przydatną metodą.

Najważniejszymi atutami bez wątpienia są dostępność, relatywnie niskie koszty, brak ingerencji w organizm pacjenta i prosta obsługa.

Warto zapamiętać!

  • EtCO2 to mierzenie końcowo-wydechowego CO2 w postaci krzywej lub wyświetlanych na kapnometrze.
  • Pozwala ocenić skuteczność wentylacji i stanu układu krążenia.
  • Urządzenie  podłącza się do rurki dotchawiczej lub respiratora.
  • Punkt końcowo-wydechowy (punkt D) to najwyższe stężenie dwutlenku węgla.
  • EtCO2 zawiera się w przedziale 35-45 mmHg.
  • Nagły spadek EtCO2 – uwaga na NZK!
Reklamy

One thought on “EtCO2 – zastosowanie w RM i OIT

  1. Witam, mój teść leży pod respiratorem prawie dwie doby, ma chorobę płuc (zwłòknienie), dostał zapaści i leży nieprzytomny. Kontakt z lekarzem prowadzącym jest znikomy, nic nie wyjaśni ani nic. Proszę mi powiedzieć czy jak jest niskie stężenie Co2, to znaczy ze jego płuca już prawie nie funkcjonują?

    Lubię to

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj / Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj / Zmień )

Facebook photo

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj / Zmień )

Google+ photo

Komentujesz korzystając z konta Google+. Wyloguj / Zmień )

Connecting to %s