Analgezja w ZRM „P”

Ból kontra analgezja

Ból to najczęstszy objaw choroby. Jest fizycznym i psychicznym doznaniem, który ostrzega o zmianach chorobowych zachodzących w ludzkim organizmie. Jest ważnym czynnikiem diagnostycznym, ale przedłużający się ból lub odczuwany zbyt intensywnie traci znaczenie ostrzegawcze oraz jest niezwykle nieprzyjemnym doznaniem dla pacjenta.

Leki dostępne w zespole podstawowym

Ratownik medyczny/pielęgniarz systemu wykonujący medyczne czynności ratunkowe w podstawowych zespołach ratownictwa medycznego do czasu nowelizacji Ustawy o PRM i ogłoszenia nowego rozporządzenia nie miał dużego wyboru w terapii bólu (analgezji). Według Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 stycznia 2009 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego i Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego członek zespołu podstawowego dysponował w zasadzie dwoma środkami przeciwbólowymi – morfiną oraz ketoprofenem. Kwas acetylosalicylowy zważywszy na dostępną drogę podania, co wiąże się z opóźnionym działaniem nie jest powszechnie wykorzystywany jako środek analgetyczny, mimo posiadania komponenty przeciwbólowej.

Możliwości po nowelizacji przepisów

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego rozszerzyło w znaczny sposób możliwości analgezji przedszpitalnej zespołu podstawowego, który tworzą ratownicy medyczni i pielęgniarki/pielęgniarze systemu.  W tej chwili zgodnie z w/w rozporządzeniem ZRM „P” do leczenia przeciwbólowego może używać również metamizol, fentanyl i paracetamol (dzięki, któremu pojawiła się możliwość właściwego zabezpieczenia pacjentów pediatrycznych). O metamizolu i fentanylu można przeczytać w artykułach: Metamizol – kontrowersyjny, ale zalecany i Fentanyl w ZRM “P”.

Morfina

Opioidy pobudzają receptory opioidowe w mózgu oraz rdzeniu kręgowym wiążąc się z jednym lub wieloma typami receptorów w swoistych tkankach hamując przewodzenie bodźców bólowych. Są najsilniejszymi lekami analgetycznymi, a głównym przedstawicielem agonistów opioidowych jest morfina (morphini sulfas), względem której ocenia się siłę działania innych leków przeciwbólowych. Morfina rozszerza naczynia żylne, obniżając obciążenie wstępne przez co znajduje zastosowanie w ostrych zespołach wieńcowych i zastoju w płucach wskutek ostrej niewydolności lewokomorowej. Morfina została otrzymana po raz pierwszy na początku XIX wieku z nalewki opiumowej, a swą nazwę zawdzięcza niemieckiemu aptekarzowi Serturnerowi, który nazwał lek od greckiego bożka snu – Morfeusza.

Działanie leku

Morfina wykazuje działanie ośrodkowe oraz obwodowe.

Ośrodkowe działanie jest następujące:

  • bardzo silne przeciwbólowe
  • kojące emocje takie jak: lęk, panika, strach
  • uspakajające (senność)
  • silnie przeciwkaszlowe
  • obniżające temperaturę ciała
  • dwufazowe na ośrodek wymiotny
  • obniżające próg drgawkowy
  • zwężające źrenice
  • hamujące ośrodek oddechowy (poprzez zmniejszenie wrażliwości ośrodka oddechowego na wzrost prężności CO2 we krwi)
  • antydiuretyczne

Obwodowo morfina powoduje:

  • uwolnienie histaminy co skutkuje rozszerzeniem naczyń, obniżeniem ciśnienia tętniczego i zmniejszeniem obciążenia wstępnego (rozszerzenie łożyska żylnego)
  • zaparcia na skutek hamowania perystaltyki jelit i motoryki żołądka
  • zmniejszenie wydzielania żółci i soku trzustkowego
  • wzrost ciśnienia w drogach żółciowych
  • skurcz zwieracza pęcherza (utrudnienie oddawania moczu)

Wskazaniami do podania morfiny są:

  • silne bóle
  • zawał mięśnia sercowego
  • zastój w płucach wskutek ostrej niewydolności lewokomorowej

Przeciwwskazaniami do podania morfiny są:

  • nadwrażliwość na morfinę
  • porfiria
  • ciąża (tylko przy ścisłym przestrzeganiu wskazań)
  • silna ośrodkowa depresja oddychania
  • kolka żółciowa

Główne działania niepożądane to:

  • uspokojenie, senność
  • ośrodkowe porażenie oddychania
  • nudności i wymioty
  • bradykardia
  • hipotensja
Jak używać?

Morfina w ratownictwie medycznym wykorzystywana jest w postaci roztworu do iniekcji (10 mg/ml lub 20 mg/ml) drogą dożylną, doszpikową, podskórną i domięśniową. Drogą z wyboru jest droga dożylna w dawce do 10 mg (we frakcjach po 2-3 mg). U dzieci dawka wynosi 100 mkg/kg m.c. Lek powinno się podawać z szybkością 2 mg na minutę. Morfinę warto rozcieńczyć w proporcjach 1:10 w wodzie do wstrzyknięć. Rozpoczęcie działania już po 1-2 min., czas działania 2-4 godzin, a czas półtrwania to 3 godziny.

Jak wcześniej zostało wspomniane nudności i wymioty są działaniem niepożądanym opioidów, w tym morfiny. Wynikają z bezpośredniego pobudzenia chemoreceptorów w rdzeniu przedłużonym. Działanie dwufazowe polega na tym, że po pierwszych dawkach następuje pobudzenie ośrodka wymiotnego, a po kolejnych zahamowanie wymiotów. Stąd zaleca się podanie wraz z morfiną środków przeciwwymiotnych, np. metoclopramidu (który ratownik medyczny również może podać samodzielnie) w dawce 10 mg iv. Co ciekawe metoclopramid przyspiesza wchłanianie morfiny i nasila jej działanie, dlatego w połączeniu tych dwóch leków można uzyskać efekt terapeutyczny morfiny przy zmniejszonej dawce. O innych aspektach morfiny można przeczytać w artykułach: Wpływ opioidów na ośrodek oddechowy, Wykorzystanie morfiny w RM – czy jest z tym problem?

Działanie antagonistyczne do morfiny wykazuje nalokson (naloxoni hydrochloridum).

Ketoprofen

Powszechnie znany i stosowany ketoprofen (ketoprofenum) to niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ). Działanie tej grupy leków polega na hamowaniu aktywności cyklooksygenazy kwasu arachidonowego. COX-1 i COX-2 to dwa izoformy tego enzymu. COX-1 odpowiada za procesy hemostazy i jest produkowana fizjologicznie w organizmie. Prostaglandyny pod wpływem COX-1 wpływają ochronnie na błonę śluzową przewodu pokarmowego i regulują przepływ nerkowy. COX-1 zapewnia również produkcję tromboksanu A2 w płytkach krwi i prostacykliny w komórkach śródbłonka naczyń. COX-2 obecna jest w nerkach i ośrodkowym układzie nerwowym. Efekt przeciwzapalny i przeciwbólowy polega przede wszystkim na blokowaniu syntezy prostaglandyn.

Działanie

Główne działanie NLPZ:

  • przeciwbólowe
  • przeciwzapalne
  • przeciwgorączkowe
  • przeciwagregacyjne

Niesteroidowe leki przeciwzapalne stosuje się w:

  • leczeniu bólu o małym i średnim natężeniu (bóle głowy, zębów, kręgosłupa, stawów)
  • obniżaniu gorączki
  • reumatoidalnym zapaleniu stawów
  • leczeniu zmian pourazowych (ze względu na działanie przeciwobrzękowe i przeciwzapalne)
  • ostrych zespołach wieńcowych (głównie kwas acetylosalicylowy)

Objawami niepożądanymi są:

  • owrzodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego
  • ryzyko krwawienia
  • objawy dyspeptyczne

Przeciwwskazaniami do podania NLPZ są:

  • nadwrażliwość na ASA lub inne NLPZ w wywiadzie
  • czynna lub przebyta choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
  • ciężka niewydolność wątroby lub nerek
  • ostatni trymestr ciąży
  • skaza krwotoczna, krwawienia
Jak działa?

Ketoprofen jest pochodną kwasu propionowego o silnym działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Komponenta przeciwpłytkowa występuje, ale jest słabsza i krótsza niż np. kwas acetylosalicylowy. Maksymalne stężenie we krwi osiąga w ciągu 30 min. do 2 godzin, a czas półtrwania wynosi 2 godziny.

W jaki sposób użyć?

Lek występuje w postaci roztworu do wstrzyknięcia (100 mg/2 ml) drogą iniekcji domięśniowej, dożylnej i doszpikowej. Dawka dla osoby dorosłej to 100 mg. Ketoprofen nie jest zalecany u osób poniżej 15 roku życia. Podczas podawania domięśniowego iniekcję należy wykonywać powoli i głęboko w mięsień pośladkowy. W przypadku drogi dożylnej powinno stosować się krótkotrwały wlew w 100 ml 0,9% NaCl i podawać w ciągu 30 min. Ze względu na światłoczułość leku, butelki do wlewu powinno owinąć się czarnym papierem lub folią aluminiową.

Charakterystyka Produktu Leczniczego nie przewiduje podawania ketoprofenu w formie infuzji dożylnej w postępowaniu przedszpitalnym. Producent Ketonalu podaje informację, że podawanie i.v. dozwolone jest jedynie w warunkach szpitalnych, natomiast producent preparatu Ketoprofen SF w ogóle jako jedyną formę przewiduje podanie domięśniowe. Jednocześnie tak naprawdę sugeruje podaż i.m. również warunkach szpitalnych, bo jak inaczej można interpretować zalecenie, iż: „należy obserwować pacjenta co najmniej przez godzinę po podaniu produktu”. Zatem wg Charakterystyki Produktu Leczniczego ratownik medyczny/pielęgniarz może podać ketoprofen w dawce jednorazowej 100 mg i.m.

Podsumowanie

Ból jest jednym z najczęstszych powodów wezwań pogotowia ratunkowego, natomiast nie każdy ból kwalifikuje pacjenta do transportu do szpitala. Ważne jest zatem, aby każdy członek zespołu podstawowego wiedział jakimi lekami przeciwbólowymi dysponuje, kiedy i w jaki sposób może je wykorzystać, aby pomóc pacjentowi na miejscu zdarzenia.

Warto zapamiętać!

  • Morfina działa silnie przeciwbólowo i sedacyjnie.
  • Hamuje ośrodek oddechowy, rozszerza łożysko naczyniowe (spadek BP).
  • Morfinę warto łączyć z metoclopramidem.
  • Drogą dożylną w dawce do 10 mg (we frakcjach po 2-3 mg). U dzieci dawka wynosi 100 mkg/kg m.c.
  • Ketoprofen to NLPZ działający przeciwbólowo, przeciwzapalnie i przeciwgorączkowo.
  • Wskazaniem jest ból, a przy krwawieniach należy zachować ostrożność.
  • Nie podawać dzieciom do lat 15.
  • Dawka to 100 mg w krótkotrwałym wlewie w 100 ml 0,9% NaCl.
Reklamy

7 thoughts on “Analgezja w ZRM „P”

    1. Oczywiście! Tu przytaczam rozporządzenie MZ o lekach dostępnych dla ratowników medycznych i pielęgniarek w systemie PRM. Poza rozporządzeniem pielęgniarz w każdej sytuacji ma prawo podać leki, o których piszesz. Pozdrawiam!

      PS Szkoda, że tylko p.o. w przeciwieństwie do położnych, które większość swoich leków (w tym niektórych tożsamych z pielęgniarskimi) mogą podać również drogą parenteralną.

      Lubię to

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj / Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj / Zmień )

Facebook photo

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj / Zmień )

Google+ photo

Komentujesz korzystając z konta Google+. Wyloguj / Zmień )

Connecting to %s