6U0C1181_342X198

Tolerancja żywienia enteralnego w OIT

Żywienie dojelitowe na oddziałach intensywnej terapii to standard, który wydaje się niezwykle prosty i obarczony niewielkimi powikłaniami. Jednak u osób starszych, a tych poddanych hospitalizacji jest coraz więcej może przysporzyć problemów. Warto zwrócić uwagę na kliniczne podejście do enteralnego żywienia.

Ciekawie tę kwestię opisuje artykuł: Różowicz A, Rzepka A, Jakubczyk M, Kędziora-Kornatowska K, Kusza K, Tolerancja żywienia dojelitowego wśród pacjentów w starszym wieku na oddziale intensywnej terapii, Gerontologia Polska, 2013; 21(3), 83–88.

Streszczenie artykułu

Wprowadzenie. Dane europejskie zakładają, że do 2025 roku ponad 20% mieszkańców Starego Kontynentu przekroczy wiek 65 lat. Populacja osób powyżej 80 lat będzie stanowić prawie 10% całego społeczeństwa Europy. Starzejące się społeczeństwo można rozpatrywać dwutorowo.

W aspekcie pozytywnym wpływ na to ma rozwój medycyny, który skutkuje przedłużeniem długości życia. Z drugiej strony zwiększający się udział osób starszych w społeczeństwie jest niezwykłym wyzwaniem dla ekonomii i polityki socjalnej państw. Poza chorobą podstawową kwalifikującą do hospitalizacji u osób starszych występuje wiele problemów wieku podeszłego takich jak: uogólniony spadek wydolności narządowej, przewodnictwa nerwowo–mięśniowego, procesów metabolicznych, zmniejszenia zawartości wody w organizmie oraz niedożywienia białkowo-energetycznego.

Niewątpliwie wzrasta liczba pacjentów wieku powyżej 65 lat, którzy przyjmowani są do szpitala, w tym na OIT. Liczba osób po 75. roku życia przyjmowanych na OIT wzrosła w Polsce o 33%. W 2005 roku liczba przyjmowanych pacjentów na OIT stanowiła 14% wszystkich przyjęć. Co istotne długość pobytu, czas prowadzenia wentylacji mechanicznej oraz zakażeń szpitalnych na OIT obniża się wraz z wiekiem. Na OIT poddani leczeniu są pacjenci, którym należy czasowo zapewnić wspomaganie podstawowych funkcji życiowych zaburzonych w procesie potencjalnie odwracalnej choroby.

Autorzy korzystali z wytycznych The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN). Żywienie dojelitowe wedle wyżej wymienionych wytycznych zalecane jest u pacjentów geriatrycznych w przypadku niezamierzonej utraty masy ciała większej niż 5% w ciągu 3 miesięcy lub większą niż 10% w ciągu 6 miesięcy przy wskaźniku masy ciała (BMI) powyżej 20.

Żywienie enteralne nie może powodować bólu ani dyskomfortu u pacjentów. Jednak warto pochylić się nad korzyściami płynącymi z takiej formy żywienia: ochronny wpływ diet przemysłowych na błonę śluzową jelit, zmniejszenie ryzyka rozprzestrzeniania się bakterii i obniżenie wykładników procesu zapalnego, co finalnie prowadzi do skrócenia pobytu na OIT.

Cel pracy. Autorzy pracy przeprowadzili analizę żywienia enteralnego pacjentów w oddziale intensywnej terapii, aby określić stopień tolerancji diet przemysłowych u pacjentów powyżej 60. roku życia.

Materiał i metody. Autorzy poddali retrospektywnej analizie dokumentację zespołu lekarsko- pielęgniarskiego dotyczącą 134 pacjentów powyżej 60. roku życia poddanych leczeniu w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Bydgoszczy w latach 2009−2010, u których co najmniej przez 5 dni stosowane było żywienie dojelitowe dietami przemysłowymi.

Żywienie podawane było przez zgłębnik do żołądka wlewem ciągłym przez 20 godzin na dobę z 4-godzinną przerwą.

W badanej grupie przeważali mężczyźni (51%). Średnia wieku pacjentów wynosiła 73,5 lat w zakresie 60–101.  Przy przyjęciu rozpoznano u większości pacjentów niewydolność oddechową (63%).

Tolerancję żywienia oceniano poprzez analizę prędkości wlewu diety, objawów nietolerancji ze strony przewodu pokarmowego oraz liczbę wypróżnień w trzeciej oraz w piątej dobie żywienia. Zależność między objawami ze strony przewodu pokarmowego a prędkością wlewu diety, stężeniem CRP, płcią i wiekiem przeanalizowano za pomocą testu korelacji prostej.

Wyniki. Żywienie dojelitowe włączane było średnio w czwartej dobie pobytu. Średnia prędkość wlewu w pierwszej dobie wynosiła 33 ml, w trzeciej dobie 55 ml/godzinę, a w piątej dobie 66 ml/godzinę.

Wyróżniono dwie grupy podczas analizy wyników. Pierwszą stanowili pacjenci żywieni dojelitowo z wcześniejszym żywieniem pozajelitowym, które było podawane do czasu pokrycia zapotrzebowania kalorycznego drogą dojelitową. Drugą grupa to chorzy żywieni wyłącznie dojelitowo.

Pacjenci otrzymywali diety przemysłowe normokaloryczne, zawierające 1 kcal/ml. Obserwując dolegliwości dyspeptyczne wykazano, że zaleganie w żołądku w pierwszej dobie występowało u 27,6% pacjentów, w trzeciej dobie, u 19,4% chorych, a w piątej dobie u 13,4%.

Zaobserwowano istotną statystycznie korelację pomiędzy liczbą wypróżnień a prędkością wlewu oraz pomiędzy liczbą wypróżnień a stężeniem CRP. Biegunki nie spowodowały konieczności odstawienia żywienia dojelitowego u żadnego z pacjentów. Od żywienia dojelitowego odstąpiono łącznie 6,7% pacjentów.

Wnioski. Diety przemysłowe są dobrze tolerowane przez pacjentów powyżej 60. roku życia, o ile są wprowadzane stopniowo. Modyfikacje zaplanowanej terapii żywieniowej mogą być wymuszone przez objawy ze strony przewodu pokarmowego. Brak tolerancji i przerwanie leczenia żywieniowego są spowodowane najczęściej pogorszeniem stanu pacjenta.

Dyskusja

W badanej grupie pacjentów żywienie wprowadzane było zgodnie z zaleceniami towarzystw zajmujących się żywieniem klinicznym. Autorzy w dyskusji omówili również przedstawione treści w kontekście innych prac, m.in. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). Warto przytoczyć dwa istotne dla praktyki zagadnienia, które autorzy uwzględnili w omówieniu wyników. Pierwsze z nich to fakt, że biegunka nie jest sporadycznym zjawiskiem występującym podczas wdrażania żywienia dojelitowego bowiem dotyczy nawet 60% pacjentów objętych leczeniem żywieniowym enteralnym wedle prac Stratton RJ (2005), Karwowskiej (2011) i Kapały (2002).

Drugą kwestią mającą szczególne znaczenie to kwestia zalegań w żołądku. Jak okazuje się wpływ na ich występowanie może mieć prędkość podaży diety. Analiza wpływu prędkości podaży diety na występowanie zalegań wykazała dodatnią korelację. Kontrolowanie zalegań jest kluczowe do prawidłowego prowadzenia żywienia dojelitowego i kontroli tolerancji ze strony przewodu pokarmowego. Bardzo ważne jest uważne monitorowanie pacjenta, gdyż zalegania za pracą Kuppinger DD (2013) mogą być czynnikiem ryzyka wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc.

Warto odnieść się również do innych prac w dyskutowanym obszarze. W pracy Różowicz i wsp. (2012), w której analizowano częstość występowania oraz rodzaj powikłań pokarmowych podczas realizacji wytycznych ESPEN i ASPEN dotyczących żywienia dojelitowego u pacjentów w oddziale intensywnej terapii, również wymieniono szereg powikłań. Podzielono na mechaniczne, metaboliczne, septyczne i pokarmowe. Wyniki wskazują na to, że stopniowe wdrażanie żywienia dojelitowego z zastosowaniem diet przemysłowych w oddziałach intensywnej terapii również jest dobrze tolerowane. Występujące powikłania pokarmowe wymagają modyfikacji zaplanowanej terapii żywieniowej dojelitowej natomiast nie ma konieczności jej odstawienia.

Warren M, McCarthy MS i Roberts PR (2016) w swojej pracy przedstawili studium dwóch przypadków wprowadzenia żywienia dojelitowego na podstawie wytycznych SCCM (Society of Critical Care Medicine). Autorzy wywnioskowali, że chociaż zalecenia dotyczą zazwyczaj określonych grup pacjentów to każde wytyczne muszą być ukierunkowane szczegółowo na danego pacjenta. W omawianej pracy autorzy dopasowali wytyczne europejskie do pomiarów zapotrzebowania energetycznego pacjentów ustalając indywidualne prędkości wlewów.

Patel JJ i Codner P (2016) w swojej pracy z kolei twierdzą, że nie ma standardowej terapii żywieniowej i podają szereg kontrowersji z tym związanych. Na pewno, oprócz korzyści związanych z dietami przemysłowymi bardzo ważne jest monitorowanie zagrożeń związanych z tego rodzaju żywieniem. Podobnie sprawę przedstawiają Heidegger CP, Darmon P, Pichard C (2008), którzy zalecają jak najszybsze wprowadzanie diety dojelitowej u krytycznie chorych. Wstrzymywanie wprowadzania diety enteralnej dla pacjentów w OIT wydłuża ich czas hospitalizacji oraz zwiększa śmiertelność.

Praktyczne znaczenie wyników omawianych prac

Przedstawione wyniki i prace przytoczone w dyskusji niewątpliwie świadczą o bardzo ważnym klinicznym aspekcie żywienia pacjentów w intensywnej terapii.

Bardzo ważne jest wczesne wprowadzanie naturalnej dla organizmu diety, czyli drogi dojelitowej. Jednak należy pamiętać, że nie wszyscy pacjenci tolerują taki sposób odżywiania w krytycznym stanie zdrowia. Żywienie enteralne może powodować bólu ani dyskomfort u pacjentów hospitalizowanych w OIT, co należy monitorować i w miarę możliwości temu zapobiegać.

Przedstawione badania mogą dawać obraz klinicznego podejścia do ustawiania prędkości wlewów, które wynosiły od 33 ml/h w pierwszej dobie do 66 ml/h w dobie piątej. W pierwszej dobie diety przemysłowej zalegań żołądka możemy spodziewać się u 1/4 pacjentów, a w dobie piątej u mniej niż 1/5.

Z dyskusji wynika, że biegunka nie jest sporadycznym powikłaniem występującym podczas wdrażania żywienia dojelitowego bowiem dotyczy nawet 60% pacjentów. Równie ważną jest kwestia zalegań w żółądku. Jak okazuje się wpływ na ich występowanie może mieć prędkość podaży diety.  Kontrolowanie zalegań jest kluczowe do prawidłowego prowadzenia żywienia dojelitowego i kontroli tolerancji ze strony przewodu pokarmowego, co powinno być nieodzownym elementem monitorowania pacjenta na OIT. Bardzo ważne jest uważne obserowowanie pacjenta, gdyż zalegania mogą być czynnikiem ryzyka wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc, szczególnie u pacjentów bez odpowiednio zabezpieczonych dróg oddechowych.

 

Advertisements

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Log Out / Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Log Out / Zmień )

Facebook photo

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Log Out / Zmień )

Google+ photo

Komentujesz korzystając z konta Google+. Log Out / Zmień )

Connecting to %s