D – badanie neurologiczne pacjenta nieprzytomnego

Badanie neurologiczne, a szczególnie wyciągnięcie prawidłowych wniosków nie jest łatwe u pacjenta przytomnego. Poziom wrasta niezwykle w przypadku poszkodowanego, który jest nieprzytomny. A jednak warto wiedzieć, jak to badanie przeprowadzić, a przede wszystkim na co zwrócić uwagę.

Ocena pacjenta

Przyczyny zaburzeń świadomości dzielimy na:

  • rozlaną encefalopatię (uogólnione zaburzenie czynności mózgu obejmujące całe mózgowie)
  • zmiany nadnamiotowe (rozległe uszkodzenie lub odkształcenie pnia mózgu, tj. wgłobienie)
  • zmiany podnamiotowe (bezpośrednie uszkodzenie pnia mózgu)

Zmiany poziomu świadomości są bardzo istotne, dlatego należy je wnikliwie obserwować. Szybką i powszechną metodą jest ocena wg skali Glasgow.

skala gcs
Skala GCS dla dorosłych. Źródło: http://ospmoszczanka.pl

Wskazówki ułatwiające rozpoznanie przyczyny zaburzeń u osób nieprzytomnych:

  • gorączka -> zapalenie opon mózgowych lub mózgu
  • urazy głowy -> dokładne zbadanie pacjenta
  • krwawienie z jamy ustnej (przygryziony język) – drgawki/padaczka
  • oddech o zapachu acetonu, oddech Kussmaula -> cukrzyca, alkohol
  • ślady po nakłuciach -> przedawkowanie narkotyków
  • dane osobowe -> dokumenty o chorobach
  • bransoletka z informacjami -> cukrzyca, padaczka
  • powiększenie wątroby, wodobrzusze -> encefalopatia wątrobowa
  • purpurowa wysypka (np. na podudziach) -> meningokowe zapalenie opon mózgowych
  • butelki -> przedawkowanie alkoholu

Niezwykle istotny jest wywiad, który można zebrać od świadków zdarzenia. Równie ważne jest zwrócenie uwagi na „niemych świadków”, którzy są bogatym źródłem, np. ubranie (nietrzymanie moczu lub stolca).

Wgłobienie

Płat skroniowy (pod namiot móżdżku)

Mechanizm polega na ucisku masy patologicznej na płat skroniowy, co skutkuje uciskiem na III nerw czaszkowy (okoruchowy), później ucisk przechodzi na stronę przeciwną i na cały pień mózgu. W końcu zablokowany zostaje przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego, który dodatkowo jest przyspieszony z powodu wzrastającego ICP.

Objawy (ułożone w kolejności pojawiania się – objawy pojawiają się szybko):

  • rozszerzenie źrenicy po tej stronie co guz (początkowo)
  • porażenie połowicze po stronie guza
  • opadanie powieki i porażenie n. III
  • oddech Cheyne`a-Stokesa (więcej – > Od objawów do diagnozy – przegląd słynnych nazwisk)
  • porażenie wszystkich kończyn
  • rozszerzenie i unieruchomienie źrenic
  • zaburzenia oddychania
  • zgon

Środkowa część mózgu

Tu mechanizm polega na tym, że guz nadnamiotowy uciska na międzymózgowie i powoduje jego przemieszczenie pod namiot w płaszczyźnie środkowej. Najpierw uciskana jest górna część międzymózgowia, a później most i rdzeń przedłużony.

Objawy (postępują wolniej – ułożone w kolejności wystąpienia):

  • zaburzenia oddychania
  • źrenice małe, ale reagujące na światło
  • wzmożone napięcie kończyń
  • obustronny objaw Babińskiego dodatni
  • oddech Cheyne`a-Stokesa
  • sztywność (z powodu odkorowania)
  • źrenice rozszerzone, nieruchome
  • ułożenie ciała jak w odmóżdżeniu

Badanie ABC…

Neurologiczne ABC ma stanowczo więcej liter niż klasyczne badanie. Badanie punktów A, B, C jest na tyle często przedstawiane, że zostanie pominięte. Wymieniamy alfabet dalej:

  • D – drugs – czy zaburzenia są związane z opioidami? Zaburzenia glikemii?
  • E – epilepsy – drgawki, przygryzienie języka?
  • F – fever – warto sprawdzić temperaturę, sztywność karku, wysypka
  • G – GCS – warto oceniać dynamicznie
  • H – hernitation – wgłobienie – są objawy wysokiego ICP (bradykardia, zab. oddychania, wysokie SBP)?
  • I – investigate – o tym poniżej

I… badamy!

  1. Ułożenie i ruchy ciała – należy przyjrzeć się pacjentowi i wrócić uwagę na:
    -> czy pacjent leży nieruchomo, czy porusza się?
    -> czy wszystkie kończyny poruszają się równo?
    -> czy pacjent leży symetrycznie?
    -> czy występują ruchy mimowolne?
  2. Reakcja słowna
    -> próba obudzenia pacjenta i zbadać ew. zaburzenia świadomości (więcej -> Badanie psychiatryczne w RM)
  3. Głowa i kark
    -> badanie głowy (urazy?)
    -> opukać czaszkę (w przypadku złamania można usłyszeć odgłos pękniętego garnka)
    -> oglądanie nosa i uszu (wyciek płynu m-r lub krwi)?
    -> czy występuje sztywność karku?
  4. Powieki
    -> ocena wg protokołu GCS
    -> czy ruchy powiek są symetryczne? Występuje opadnięcie? Niedowład?
  5. Źrenice
    -> należy zmierzyć źrenice (w milimetrach)
    -> zbadać odruchy bezpośrednie i konsensualne
  6. Ruchy gałek ocznych
    -> badanie ruchów oczu lalki (poniżej)
  7. Odruchy głębokie
    -> zbadać odruch Babińskiego

Wyniki

  1. Kończyny górne zgięte w stawie łociowym, a dolne wyprostowane – odkorowanie
    Kończyny górne wyprostowane w stawie łokciowym, a dolne wyprostowane – odmóżdżenie
    Opadanie głowy na jedną stronę przy kończynie zgięte – obrażenie połowicze
  2. Wyniki zgodne z badaniem odpowiedzi słownej w GCS
  3. Kark sztywny – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, krwotok podpajęczynówkowy
  4. Uszkodzenie nerwów czaszkowych.
  5. Wąskie – pochodne opium lub uszkodzenie mózgu, nierówne: rozszerzone (nie reagują) – porażenie III, małe (reagują) – zespół Hornera
  6. Próba oczu lalki (poniżej)
  7. Dodatni objaw (wyprost) świadczy o uszkodzeniu ośrodkowego neuronu ruchowego

Najczęstsze przyczyny śpiączki

  1. Procesy rozlane oraz wieloogniskowe
    -> bez objawów oponowych: hipoglikemia, hiperglikemia, hipoksja, kwasica, zatrucie lekami (BDZ, opioidy, TLPD), alkohol, zapalenie mózgu, wstrząśnienie mózgu, drgawki po udarze
    -> z objawami oponowymi: SAH
  2. Uszkodzenia nadnamiotowe
    -> krwotok: podtwardówkowy, śródmózgowy
    -> udar (z zatoru/zakrzepu)
    -> guzy
  3. zmiany podnamiotowe
    -> krwotok
    -> udar
    -> nowotwory (guzy)

Badanie oczu lalki

Badanie nie należy prowadzić przede wszystkim wtedy, gdy nie wykluczono urazu odcinka szyjnego kręgosłupa.

  • należy obrócić głowę pacjenta w prawą stronę
    -> czy obie gałki oczne przesuwają się w lewo?
    -> czy nie zmieniają położenia?
    -> czy porusza się jedna gałka oczna?
  • należy obrócić głowę poszkodowanego w lewą stronę i wykonać badania analogicznie
Wyniki
  • gałki oczne przesuwają się w kierunku przeciwnym do kierunku ruchu głowy – wynik prawidłowy
  • gałki oczne przesuwają się w jedną stronę – uszkodzenie pnia mózgu
  • gałki oczne nie poruszają się – obustronne uszkodzenie pnia mózgu
Reklamy

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Log Out / Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Log Out / Zmień )

Facebook photo

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Log Out / Zmień )

Google+ photo

Komentujesz korzystając z konta Google+. Log Out / Zmień )

Connecting to %s