Protokół RSI w ratownictwie

Sekwencja szybkiej intubacji (RSI) jest zalecaną metodą przeprowadzenia zabezpieczenia dróg oddechowych, szczególnie u pacjentów urazowych w ratownictwie i powszechnie stosowanym protokołem na świecie. RSI jest definiowana jako przedszpitalna podaż leków zwiotczających mięśnie. W zasadzie RSI (Rapid sequence induction) oznacza szybką indukcję do znieczulenia, jednak w literaturze występują zarówno określenia „intubation” jak i „induction”.

RSI

Powszechnie stosowana, np. w Wielkiej Brytanii technika, która opiera się na preoksygenacji, podaniu leków indukujących anestezję i środków zwiotczających w celu przeprowadzenia intubacji dotchawiczej. Głównym celem RSI jest szybkie zabezpieczenie pacjenta przed aspiracją treści pokarmowej, która jest częstą przyczyną groźnych powikłań i zgonów.

Idealne przeprowadzenie techniki RSI przewiduje szybką intubację za pierwszym razem, co jest oczywiste, także ze względu na krótki czas działania leków zwiotczających.

W Polsce może być wykorzystywana przez specjalistyczne ZRM, o ile dysponują odpowiednim zapleczem środków farmakologicznych.

Przeprowadzenie protokołu RSI

  • decyzja o przeprowadzeniu RSI zależy od kierownika zespołu, który ocenia klinicznie pacjenta oraz ocenia przewagę korzyści nad ryzykiem indywidualnie u danego pacjenta
  • wskazaniami są: konieczność zabezpieczenia drożności dróg oddechowych, pacjent niewydolny oddechowo, pacjent nieprzytomny, stany zagrożenia życia
  • pacjent powinien zostać ułożony w odpowiedniej pozycji do intubacji (idealną sytuacją jest, jeśli w ambulansie jest możliwość podejścia do noszy z każdej strony)
  • należy przygotować potrzebny do przeprowadzenia intubacji sprzęt oraz środki farmakologiczne
  • rozpoczęcie nieinwazyjnego monitorowania pacjenta (SpO2, HR, 3-odprowadzeniowe EKG, NIBP)
  • przez 3 minuty należy prowadzić natlenienia pacjenta (preoksygenacja)
  • następnie podanie pacjentowi wcześniej przygotowane leki odpowiednio do wagi chorego
  • wykonanie intubacji tchawicy za pomocą laryngoskopii bezpośredniej rurką odpowiednią do masy ciała; preferowaną metodą ze względu na ewentualne ograniczenie kolejnych prób jest wykorzystanie prowadnicy typu „bougie”
  • sprawdzenie położenia rurki intubacyjnej wedle procedury i ewentualne wsparcie się jednorazowymi detektorami CO2
  • rozpoczęcie monitorowania kapnografii/kapnometrii (w zależności od możliwości)

Farmakoterapia

Klasyczne RSI opiera się na anestezji za pomocą etomidatu (0.3 mg/kg iv.) oraz zwiotczenia suksametonium (1.5 mg/kg iv.). U pacjentów obciążonych kardiologicznie zaleca się połowę dawki etomidatu. Etomidat jest lekiem z wyboru, ponieważ działa najbardziej stabilnie na układ krążenia w porównaniu z propofolem, czy tiopentalem.

Badanie na łamach Critical Care

W 2015 roku (Critical Care, (2015), 19:134) pojawił się artykuł prezentujący wyniki badań porównujące klasyczny protokół ze zmodyfikowanym RSI stosowanym przez paramedyków w UK. Badanie przeprowadzono analizując parametry życiowe 274 pacjentów urazowych. Proponowana zmiana procedury zakłada zastąpienie etomidatu i suksametonium ketaminą, fentanylem i rocuronium.

Pierwsza grupa badanych otrzymała etomidat (0.3 mg/kg iv.) oraz suksametonium (1,5 kg/kg iv.), natomiast w drugiej grupie do przeprowadzenia RSI użyto fentanylu (3 mcg/kg iv.), ketaminy (2 mg/kg iv.), rocuronium (1 mg/kg iv.) – 3:2:1:. U pacjentów obciążonych kardiologiczne dawka ketaminy i fentanylu została zmniejszona o połowę – 1:1:1.

W obydwu grupach intubacja dotchawicza zakończyła się sukcesem przy maksymalnie 3 próbach, choć w drugiej grupie wszystkie próby intubacji zakończyły się sukcesem za pierwszym razem (100%), w pierwszej (95%).

Z analizy parametrów życiowych wszystkich pacjentów wysunął się wniosek, iż zmodyfikowany protokół RSI jest bezpieczniejszy i bardziej korzystny niż klasyczny pod względem depresyjnego wpływu hemodynamicznego.

Wnioski

  • RSI jest efektywną metodą stosowaną do intubacji pacjentów w warunkach przedszpitalnych (szczególnie w urazach)
  • Klasyczne RSI opiera się na anestezji za pomocą etomidatu (0.3 mg/kg iv.) oraz zwiotczenia suksametonium (1.5 mg/kg iv.).
  • Proponowana zmiana procedury zakłada wprowadzenie ketaminy, fentanylu i rocuronium.
  • Zmodyfikowany protokół RSI może być dobrą alternatywną dla metody klasycznej bez wywoływania znaczącej hipotensji u pacjentów po urazie.
Reklamy

3 thoughts on “Protokół RSI w ratownictwie

  1. Chciałbym dodać kilka uwag:
    – w RSI przedszpitalnym, które tutaj omawiamy, zaleca się stosowanie prowadnicy Eschmanna (Bougie) „z marszu”, czyli przy pierwszej próbie intubacji, tak aby zmaksymalizować możliwość powodzenia przy pierwszym podejściu (first attempt pass);
    – bardzo istotne jest zapewnienie pola do działania wokół pacjenta, osłonięcie przed nadmiernym światłem, dbałość o optymalną oksygenację (maska bezzwrotna z wysokim przepływem tlenu, rurka ustno gardłowa (w miarę możliwości, również w połączeniu z rurką nosowo-gardłową, jedną lub dwiema);
    – autorzy artykułu zaznaczają, że ma ono pewne ograniczenia statystyczne,
    – dana procedura należy do kompetencji zespołu specjalistycznego,
    Dobór leków bardzo często zależy od sytuacji, stanu klinicznego itp. każdy ma swoje plusy i minusy, tu akurat rozpatrywano kwestię hipotensji. Schematy UK i USA, najczęściej wykorzystują etomidat i sukcynylocholinę, natomiast z powodzeniem w odpowiednich dawkach korzysta się z tiopentalu, ketaminy, propofolu. Minusem rokuronium jest czas działania (30-45min) oraz konieczność przechowywania w lodówce, plusem – czas zadziałania, dobre warunki do intubacji, możliwość odwrócenia sugammadexem (bridion) – drogi i niedostępny lek w ZRM. Natomiast SCC i wekuronium (norcuron) nie trzeba przechowywać w lódówce.
    Serdecznie pozdrawiam,

    Polubienie

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj / Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj / Zmień )

Zdjęcie na Facebooku

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj / Zmień )

Zdjęcie na Google+

Komentujesz korzystając z konta Google+. Wyloguj / Zmień )

Connecting to %s