POChP – to temat, który budzi zainteresowanie przede wszystkim swoją wyjątkowością w stosowaniu ograniczonej tlenoterapii. Pacjentów z POChP, podobnie jak leczących się na astmę w swojej praktyce spotykamy bardzo często. Zatem – krótko i na temat odnośnie do postępowania zespołu podstawowego w kontakcie z pacjentem, który jest w stanie zaostrzenia choroby. O POChP wspominałem przy okazji opisywania tlenoterapii w RM.
Definicja
Przewlekła obturacyjna choroba płuc to schorzenie, które charakteryzuje w swojej patofizjologii:
- Przewlekłe zapalenie oskrzeli (objawiające się przewlekłym i produktywnym kaszlem)
- Rozedmę (zmiany w płucach charakteryzujące się zwiększoną przestrzenią powietrzną oraz zniszczeniem ścian pęcherzyków płucnych)
- Przewlekłą astmę (w przypadku niecałkowitej odwracalności astmy)
Innymi słowy, chcąc zdefiniować POChP to choroba, która charakteryzuje się:
- stopniowo narastającą dusznością
- przewlekłym i produktywnym kaszlem
- obecnością czynników ryzyka
- obecnością ograniczenia przepływu powietrza w badaniu spirometrycznym
Zarówno w POChP jak i astmie kluczową rolę w patologii odgrywa zapalenie oskrzeli, dlatego wielu badaczy uważa te choroby za pokrewne. Różnicą jest inny mechanizm samego procesu zapalnego.
Wywiad
Zbierając wywiad zwracamy uwagę na takie czynniki ryzyka jak:
- palenie tytoniu (90%)
- praca w górnictwie węgla kamiennego
- praca przy użyciu spawarki
- narażenie na spaliny silników diesla
- czynniki genetyczne
Objawy
Pacjentów z zaawansowaną POChP zazwyczaj dzieli się na dwie grupy: „niebieskich nadymaczy” (wiodące zapalenie oskrzeli) oraz „różowych dmuchaczy” (wiodąca rozedma). Warto zapamiętać kilka szczegółów, które ułatwią wywiad i obserwację z wyciągnięciem odpowiednich wniosków:
- pacjent z rozedmą – raczej w starszym wieku, odkrztusza niewielką ilość wydzieliny, obecna znaczna duszność, z beczkowatą klp
- pacjent z zapaleniem oskrzeli – młodszy, odkrztusza znaczne ilości wydzieliny, duszność jest mniejsza
Abstrahując od powyższego podziału wspólnymi symptomami zaostrzenia choroby są:
- duszność (SpO2 <90%)
- uczucie ściskania klatki piersiowej
- nasilenie kaszlu
- zwiększenie ilości odkrztuszanej plwociny
- objawy nieżytowe górnych dróg oddechowych
- obecność objawów w badaniu przedmiotowym
Badanie przedmiotowe
Badając pacjenta musimy zwrócić uwagę przede wszystkim na takie elementy jak:
- częstość oddechu (zwykle przekracza 20/min., oddech płytki)
- sinica (często niebieskawe zabarwienie skóry – sinica centralna. Sinica obwodowa może być wykładnikiem współistniejącej choroby naczyń obwodowych lub chorób układu krążenia, szczególnie choroba wieńcowa i niewydolność prawokomorowa)
- beczkowata klatka piersiowa (niskie położenie chrząstki tarczowatej krtani oraz wystający brzuch. Może być widoczne spłaszczenie przepony – paradoksalne wciąganie dolnych żeber w momencie wdechu)
- uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych (czasami od momentu wejścia do pacjenta wita nas POChP – chory po otwarciu drzwi siada przy stole opierając głowę na łokciach, a łokcie na stole, aby odpocząć, a na przed nim leży paczka papierosów)
- osłuchowo świsty i furczenia nad polami płucnymi
Różnicowanie
- zapalenie płuc
- zastoinowa niewydolność serca
- odma opłucnowa
- zatorowość płucna
- zaburzenia rytmu serca
Astma
Chcąc porównać astmę vs. POChP warto zwrócić uwagę na:
- wywiad (czynniki ryzyka, choroby współistniejące)
- pora roku (zaostrzenia jesienią i zimą – infekcje są częstą przyczyną zaostrzeń)
- wiek (częściej u pacjentów starszych, powyżej 40 r.ż.)
- gorsza reakcja na beta-mimetyki
Uwaga na wywiad! Starszy pacjent chorujący na POChP zazwyczaj deklaruje leczenie astmy!
Postępowanie
- badanie ABCDE, pozycja półwysoka, wkłucie obwodowe
- tlenoterapia (do uzyskania SpO2 88-92%)
- beta-2-mimetyk (Salbutamol 5 mg w nebulizacji co 15-20 minut)
- sterydy (Hydrokortyzon 100-300 mg iv.)
- wdrożenie zabiegów ułatwiających skuteczne usuwanie wydzieliny (oklepywanie klatki piersiowej, odpowiednie ułożenie)
- płynoterapia iv. (nawodnienie chorego – ułatwienie usunięcia wydzieliny)
- transport do szpitala
Tlenoterapia
Sięgając po tlen w przypadku POChP szczególnie zwracamy uwagę na wartości SpO2. Tlenoterapię należy stosować pod ścisłą kontrolą SpO2 i tylko wtedy, gdy pacjent odczuwa duszność (a my widzimy jej kliniczne objawy). Przewlekła hiperkapnia nie jest przeciwwskazaniem do tlenoterapii, jeśli występują cechy hipoksemii. Powinna oczywiście skłonić do ostrożności w stosowaniu O2 i warto stosować niskie przepływy (1-4 l/min.) do uzyskania SpO2 rzędu 88-92%. Istnieją zawsze obawy przed zatrzymaniem napędu oddechowego (z powodu mechanizmu hipoksemicznego napędu w POChP), chociaż w ostrej hipoksji komórek jedynym sposobem na odwrócenie stanu pacjenta jest zastosowanie właśnie wysokich stężeń tlenu (Dryja M., Wieczorek M., Ocena równowagi kwasowo-zasadowej w ratownictwie medycznym, „Na Ratunek” 6/2014, s. 32). Wg American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1995, 152, 77-121, wznow. 2011, zahamowanie ośrodka oddechowego w stanach nagłych spowodowanego tlenoterapią występuje rzadko.
3 thoughts on “Zaostrzenie POChP – postępowanie ZRM „P””