Zaostrzenie POChP – postępowanie ZRM „P”

POChP – to temat, który budzi zainteresowanie przede wszystkim swoją wyjątkowością w stosowaniu ograniczonej tlenoterapii. Pacjentów z POChP, podobnie jak leczących się na astmę w swojej praktyce spotykamy bardzo często. Zatem – krótko i na temat odnośnie do postępowania zespołu podstawowego w kontakcie z pacjentem, który jest w stanie zaostrzenia choroby. O POChP wspominałem przy okazji opisywania tlenoterapii w RM.

Definicja

Przewlekła obturacyjna choroba płuc to schorzenie, które charakteryzuje w swojej patofizjologii:

  1. Przewlekłe zapalenie oskrzeli (objawiające się przewlekłym i produktywnym kaszlem)
  2. Rozedmę (zmiany w płucach charakteryzujące się zwiększoną przestrzenią powietrzną oraz zniszczeniem ścian pęcherzyków płucnych)
  3. Przewlekłą astmę (w przypadku niecałkowitej odwracalności astmy)

Innymi słowy, chcąc zdefiniować POChP to choroba, która charakteryzuje się:

  • stopniowo narastającą dusznością
  • przewlekłym i produktywnym kaszlem
  • obecnością czynników ryzyka
  • obecnością ograniczenia przepływu powietrza w badaniu spirometrycznym

Zarówno w POChP jak i astmie kluczową rolę w patologii odgrywa zapalenie oskrzeli, dlatego wielu badaczy uważa te choroby za pokrewne. Różnicą jest inny mechanizm samego procesu zapalnego.

Wywiad

Zbierając wywiad zwracamy uwagę na takie czynniki ryzyka jak:

  • palenie tytoniu (90%)
  • praca w górnictwie węgla kamiennego
  • praca przy użyciu spawarki
  • narażenie na spaliny silników diesla
  • czynniki genetyczne

Objawy

Pacjentów z zaawansowaną POChP zazwyczaj dzieli się na dwie grupy: „niebieskich nadymaczy” (wiodące zapalenie oskrzeli) oraz „różowych dmuchaczy” (wiodąca rozedma). Warto zapamiętać kilka szczegółów, które ułatwią wywiad i obserwację z wyciągnięciem odpowiednich wniosków:

  • pacjent z rozedmą – raczej w starszym wieku, odkrztusza niewielką ilość wydzieliny, obecna znaczna duszność, z beczkowatą klp
  • pacjent z zapaleniem oskrzeli – młodszy, odkrztusza znaczne ilości wydzieliny, duszność jest mniejsza

Abstrahując od powyższego podziału wspólnymi symptomami zaostrzenia choroby są:

  • duszność (SpO2 <90%)
  • uczucie ściskania klatki piersiowej
  • nasilenie kaszlu
  • zwiększenie ilości odkrztuszanej plwociny
  • objawy nieżytowe górnych dróg oddechowych
  • obecność objawów w badaniu przedmiotowym

Badanie przedmiotowe

Badając pacjenta musimy zwrócić uwagę przede wszystkim na takie elementy jak:

  • częstość oddechu (zwykle przekracza 20/min., oddech płytki)
  • sinica (często niebieskawe zabarwienie skóry – sinica centralna. Sinica obwodowa może być wykładnikiem współistniejącej choroby naczyń obwodowych lub chorób układu krążenia, szczególnie choroba wieńcowa i niewydolność prawokomorowa)
  • beczkowata klatka piersiowa (niskie położenie chrząstki tarczowatej krtani oraz wystający brzuch. Może być widoczne spłaszczenie przepony – paradoksalne wciąganie dolnych żeber w momencie wdechu)
  • uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych (czasami od momentu wejścia do pacjenta wita nas POChP – chory po otwarciu drzwi siada przy stole opierając głowę na łokciach, a łokcie na stole, aby odpocząć, a na przed nim leży paczka papierosów)
  • osłuchowo świsty i furczenia nad polami płucnymi

Różnicowanie

  • zapalenie płuc
  • zastoinowa niewydolność serca
  • odma opłucnowa
  • zatorowość płucna
  • zaburzenia rytmu serca

Astma

Chcąc porównać astmę vs. POChP warto zwrócić uwagę na:

  • wywiad (czynniki ryzyka, choroby współistniejące)
  • pora roku (zaostrzenia jesienią i zimą – infekcje są częstą przyczyną zaostrzeń)
  • wiek (częściej u pacjentów starszych, powyżej 40 r.ż.)
  • gorsza reakcja na beta-mimetyki

Uwaga na wywiad! Starszy pacjent chorujący na POChP zazwyczaj deklaruje leczenie astmy!

Postępowanie

  • badanie ABCDE, pozycja półwysoka, wkłucie obwodowe
  • tlenoterapia (do uzyskania SpO2 88-92%)
  • beta-2-mimetyk (Salbutamol 5 mg w nebulizacji co 15-20 minut)
  • sterydy (Hydrokortyzon 100-300 mg iv.)
  • wdrożenie zabiegów ułatwiających skuteczne usuwanie wydzieliny (oklepywanie klatki piersiowej, odpowiednie ułożenie)
  • płynoterapia iv. (nawodnienie chorego – ułatwienie usunięcia wydzieliny)
  • transport do szpitala

Tlenoterapia

Sięgając po tlen w przypadku POChP szczególnie zwracamy uwagę na wartości SpO2. Tlenoterapię należy stosować pod ścisłą kontrolą SpO2 i tylko wtedy, gdy pacjent odczuwa duszność (a my widzimy jej kliniczne objawy). Przewlekła hiperkapnia nie jest przeciwwskazaniem do tlenoterapii, jeśli występują cechy hipoksemii. Powinna oczywiście skłonić do ostrożności w stosowaniu O2 i warto stosować niskie przepływy (1-4 l/min.) do uzyskania SpO2 rzędu 88-92%. Istnieją zawsze obawy przed zatrzymaniem napędu oddechowego (z powodu mechanizmu hipoksemicznego napędu w POChP), chociaż w ostrej hipoksji komórek jedynym sposobem na odwrócenie stanu pacjenta jest zastosowanie właśnie wysokich stężeń tlenu (Dryja M., Wieczorek M., Ocena równowagi kwasowo-zasadowej w ratownictwie medycznym, „Na Ratunek” 6/2014, s. 32). Wg American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1995, 152, 77-121, wznow. 2011, zahamowanie ośrodka oddechowego w stanach nagłych spowodowanego tlenoterapią występuje rzadko.

Reklamy

3 thoughts on “Zaostrzenie POChP – postępowanie ZRM „P”

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj / Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj / Zmień )

Zdjęcie na Facebooku

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj / Zmień )

Zdjęcie na Google+

Komentujesz korzystając z konta Google+. Wyloguj / Zmień )

Connecting to %s