Astma – postępowanie ZRM „P”

Astma to przewlekła choroba układu oddechowego, na którą cierpi bardzo wielu pacjentów. Słyszymy o niej wielokrotnie podczas wyjazdów zbierając wywiad. Często oczywiście to co słyszymy jest nieprawdą (starsi pacjenci mają tendencję do nazywania wielu chorób układu oddechowego astmą, np. POChP), ale żeby zachować czujność należy znać kilka podstawowych faktów. Zatem kilka słów o astmie i postępowaniu ZRM na miejscu zdarzenia.

Czym jest astma?

To schorzenie, które spowodowane jest przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych. Powoduje to nadwrażliwość oskrzeli i ich skurcz, obrzęk błony śluzowej oskrzeli oraz zwiększone wydzielanie gęstej wydzieliny. Taki stan jest przyczyną:

  • napadów świszczącego oddechu (skurcz oskrzeli i zmniejszenie światła przez wydzielinę)
  • duszności
  • kaszlu
  • uczucia ucisku w klp

Pacjent ma problem z wydechem powietrza, które znajduje się w jego płucach. Medyczne czynności ratunkowe mają na celu niedopuszczenie do śmierci pacjenta z powodu całkowitego ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych.

Objawy

Astma może mieć podłoże zarówno uczuleniowe (kontakt z alergenem wywołuje objawy), jak i nieuczuleniowe (np. poinfekcyjne, aspirynowe, wysiłkowe). Choroba ta może występować przewlekle lub tylko poprzez czynnik wywołujący. Stąd też wynika różne nasilenie objawów astmy.

Do zaostrzenia astmy zachodzi w momencie kontaktu z alergenem lub z powodu nieodpowiedniego leczenia (z różnych powodów) astmy przewlekłej. Głównymi symptomami zaostrzenia są:

  • duszność wydechowa
  • tachypnoe (ok. 30/min.)
  • tachykardia
  • SpO2 <90%
  • hipotensja
  • kaszel
  • uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych
  • lęk, pobudzenie, niepokój, zaburzenia świadomości
  • pacjent nie jest w stanie wypowiedzieć całego zdania lub nawet słowa
Osłuchiwanie

Kluczowym badaniem w chorobach układu oddechowego jest osłuchiwanie klatki piersiowej pacjenta.

  • świsty i furczenia (w stanie lekkim oraz po wdrożeniu terapii jako pozytywna odpowiedź na leczenie)
  • „cicha klatka piersiowa” (wskazuje na ciężki stan pacjenta, który jest spowodowany zbyt niskim przepływem powietrza w płucach)
SpO2

Saturacja krwi tętniczej początkowo może być nieadekwatna do stanu rzeczywistego. Najlepszym wyjściem byłoby zrobienie gazometrii i oznaczenie prężności gazów. W warunkach ZRM musimy jednak opierać się na objawach przedmiotowych. SpO2 u chorych, którzy przyjmują duże ilości tlenu nie odzwierciedla stopnia hipowentylacji. Warto byłoby skorzystać chociażby z pomiaru EtCO2, jednakże to kolejne badanie dostępne dopiero po ewentualnej intubacji pacjenta.

Początkowy spadek SpO2 związany z leczeniem spowodowany jest ze zwiększeniem przecieku płucnego. Wiąże się to z rozszerzeniem oskrzeli i naczyń przez zastosowane leki (przede wszystkim beta-2-mimetyki).

Co powinno nas zaniepokoić?

Przede wszystkim całkowita obturacja światła oskrzeli, która doprowadza do zagrożenia zatrzymaniem oddechu. Objawia się:

  • całkowitym wyciszeniem świstów oddechowych
  • paradoksalnymi ruchami klatki piersiowej i brzucha
  • bradykardią
  • sinicą
  • pogorszeniem świadomości

Różnicowanie

Powyższe objawy mogą być przyczyną wielu chorób układu oddechowego. Należy zatem sprawnie wykluczyć obecność innych jednostek chorobowych, takich jak:

  • OZW (warto zrobić EKG, scharakteryzować duszność, zwrócić uwagę na ból w klp i wywiad)
  • niewydolność krążenia (wywiad)
  • ciało obce (wywiad oraz charakter duszności – wdechowa)
  • odma opłucnowa (osłuchiwanie! opukiwanie)
  • zespół hiperwentylacji (wywiad i okoliczności…)
  • anafilaksja
  • zapalenie płuc

Warto astmę zróżnicować z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Zatem:

  • najważniejszy jest wywiad (90% POChP występuje u palaczy)
  • pora roku (astma częściej w miesiące wiosenne i letnie, POChP w jesienne i zimowe)
  • wiek (POChP ludzie starsi, astma młodsi)
  • reakcja na betamimetyki (POChP reaguje gorzej)
  • astma to stan odwracalny, a POChP nieodwracalny, zazwyczaj postępujący

Wywiad

Osoby chorujące przewlekle na astmę przyjmują szereg leków. Warto zwrócić uwagę na:

  • sterydy
  • beta-2-mimetyki
  • bromek ipratropium
  • teofilinę

Farmakologia ratunkowa w ZRM „P”

Badając pacjenta w stanie zagrożenia życia spowodowanego zaostrzeniem astmy, po udrożnieniu dróg oddechowych (A – zazwyczaj drożne), przechodzimy do oceny oddechu (B – i na tym się skupiamy, bo tutaj pojawia się problem). Oczywiście pierwszym postępowaniem jest zastosowanie pozycji półsiedzącej.

Lekami pierwszego rzutu zarówno w ZRM „P” jak i „S” są:

  1. Tlen w wysokim przepływie do uzyskania zadowalającej SpO2 (>92%).
  2. Beta-2-mimetyk (Salbutamol 5 mg, u dzieci 2,5 mg w nebulizacji co 15-20 minut) – rozszerzenie oskrzeli.
  3. Sterydy (Hydrokortyzon 100-300 mg iv., u dzieci 8 mg/kg m.c., ew. metyloprednizolon) – działanie przeciwzapalne w oskrzelach.

Po zastosowaniu wstępnej farmakoterapii i ponownej ocenie pacjenta pod kątem wydolności oddechowej można zastosować dalsze postępowanie:

  1. MgSO4 w dawce 2g iv. we wlewie kroplowym (powoduje rozszerzenie mięśni gładkich oskrzeli).
  2. Ewentualnie, gdy sytuacja jest już stanowczo niepokojąca, a szansa na szybkie dotarcie do szpitala jest nikła – adrenalina domięśniowo 0,3-0,5 mg. Należy jednak zachować szczególną ostrożność na działania niepożądane!).
  3. Warto zacząć płynoterapię. Pacjent z powodu hiperwentylacji bardzo szybko się odwadnia (co wpływa z kolei na zwiększenie gęstości wydzieliny w oskrzelach).

Należy monitorować pacjenta i jak najszybciej rozpocząć transport do SOR.

ZRM „S”

Specjalistyczny ZRM ma do swojej dyspozycji oprócz leków pierwszego rzutu (w tym zamiast hydrokortyzonu również prednizon 40-50 mg p.o.) również takie leki jak:

  • cholinolityki (bromek ipratropium 0,5 mg w neb.)
  • beta-2-mimetyki iv. (salbutamol 0,25 mg we wlewie)
  • metyloksantyny (aminofilina 5 mg/kg m.c. iv. we wlewie)

U pacjenta w skrajnym stanie ZRM „S” może zastosować leki sedujące, zwiotczające i wykonać intubację dotchawiczą prowadząc wentylację mechaniczną za pomocą respiratora.

W przypadku wystąpienia NZK – należy postępować zgodnie z wytycznymi zwracając uwagę na możliwe problemy. Więcej: NZK w szczególnych sytuacjach – modyfikacje ALS.

Advertisements

15 thoughts on “Astma – postępowanie ZRM „P”

  1. Pytanie mam takie jeśli pacjent goni po 130 lub 140 hr to dałbyś salbutamol ? I czy magnez w takiej sytuacji nie zabezpieczal by nas od mozliwego mechanizmu zatrzymania krazenia w postaci czestoskurczów z przedawkowanie beta 2 mimetykow ?

    Lubię

    1. Ciężko omawiać przypadek bez wiedzy na temat innych parametrów. Tachykardia wynika przede wszystkim z obniżenia pO2, więc poprawienie wentylacji (za pomocą choćby tlenoterapii) powinno poprawić parametry życiowe pacjenta. Salbutamol działa przede wszystkim na receptory beta-2, ale dopiero w większej dawce może pobudzać beta-1. W przypadku obturacji oskrzeli salbutamol w terapeutycznej dawce nie powinien zagrozić pacjentowi, zważywszy, że największym problemem jest to, że pacjent zaraz się udusi.

      Ale dlaczego mielibyśmy przedawkować betamimetyki? MgSO4 ma swoje, określone wskazania i przecież jest stosowany w jasno określonych tachyarytmiach.

      Pozdrawiam!

      Lubię

      1. No tak ale wykluczając sytuacje gdy jest to pierwszy epizod astmy lub gdy pacjentowi skończyły się leki pacjent może sobie psikać bo zawsze gdy go chwyciło to sobie psikał i miał spokój no to sobie psiknął więcej razy i tętno skoczyło. O taką sytuację mi chodziło.
        Pozdrawiam.
        ps sorki za upierdliwość ale jestem młodym ratownikiem i wolę się pytać starszych stażem o podejście do różnych spraw.

        Lubię

      2. No to moim zdaniem Salbutamol mamy podany teoretycznie, zostają sterydy i czysty tlen. O ile pacjentowi się po takiej dawce nie poprawiło.

        Lubię

  2. W Wytycznych ERC 2010 jest napisane, że adrenalinę w astmie podajemy podskórnie i tak też uczyli mnie na studiach. Czy w takim razie uważasz że podanie domięśniowe jest lepsze, bo być może wiesz to z praktyki?

    Liked by 1 osoba

    1. Wytyczne są jedynie propozycją postępowania, a nie standardem – przynajmniej w Polsce.

      Niemniej jednak Wytyczne ERC 2010 w sprawie postępowania w astmie proponują:

      „Adrenalina i terbutalina podawane podskórnie lub domięśniowo”

      „Czasami może być trudne rozróżnienie ciężkiej zagrażającej życiu astmy od anafilaksji. Akceptowalne jest domięśniowe podanie adrenaliny zgodnie z wytycznymi leczenia anafilaksji”

      Lubię

  3. proponowane leczenie astmy z tachykardią: 2,5 ml MgSO4 w nebulizacji, 7,5 ml MgSO4 we wlewie, HCT 100 mg i.v., Clemastyna 2 mg i.v. , Salbutamol 5mg w nebulizacji – po zwolnieniu do 100 110/min

    Lubię

  4. Metyloksantyny to grupa leków szczególnie polecanych w obtuacji u pacjentów z chorobami płuc przebiegającymi z rozstrzeniem. W Polsce ze względu na liczne działania niepożądane, szczególnie kardiotoksyczne Aminofilina jest niedostępna. Metyloksantyną dostępną w Polsce jest Teofilna.

    Lubię

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Log Out / Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Log Out / Zmień )

Facebook photo

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Log Out / Zmień )

Google+ photo

Komentujesz korzystając z konta Google+. Log Out / Zmień )

Connecting to %s