Tlenoterapia w RM – wady i zalety

Tlen – tak jak każdy inny lek należy podawać tylko i wyłącznie przy odpowiednich wskazaniach. Kiedyś mówiło się, że tlen jest dobry na wszystko. Czy aby na pewno? W końcu jak każde lekarstwo – nadmiar może szkodzić. Kiedy istnieje potrzeba – należy zastosować tlenoterapię – w jaki sposób?

Wymiana gazowa

Organizm wykorzystuje tlen do produkcji energii, którego produktem ubocznym jest dwutlenek węgla. Wymiana gazowa, która zachodzi w płucach to przenoszenie tlenu z powietrza oddechowego do krwi oraz dwutlenku węgla z krwi do powietrza wydychanego. Proces ten zachodzi pomiędzy pęcherzykami płucnymi a naczyniami włośniczkowymi. Tlen i dwutlenek węgla zatem mogą przez nią dyfundować. Po dyfuzji do mieszanej krwi żylnej, tlen jest transportowany we krwi tętniczej w dwóch postaciach. Fizycznie rozpuszczony w częściach składowych krwi oraz jako chemicznie związany z hemoglobiną.

Tlenoterapia zatem jest potrzebna, ponieważ:

  1. Organizm sam nie jest w stanie zapewnić sobie odpowiedniej wentylacji w celu poboru odpowiedniej ilości tlenu ze środowiska (np. odma).
  2. W przypadku utraty środka transportującego (Hb) wysycenie pozostałej hemoglobiny musi być maksymalne (np. urazy).

Wskazania do O2

Niezależnie od etiologii nadrzędnym wskazaniem jest niewydolność oddechowa, czyli niemożność utrzymania przez organizm zadowalającej SpO2 w graniach <92%. Zdiagnozowanie niewydolności oddechowej opiera się przede wszystkim na wartościach pO2 i pCO2, jednakże w warunkach zespołów ratownictwa medycznego nie jest możliwe wykonanie gazometrii, dlatego stan układu oddechowego powinno oceniać się za pomocą pulsoksymetrii.

Wskazaniami do tlenoterapii są NZK, niewydolność oddechowa, OZW, duszność, niewydolność krążenia, wstrząs, zapalenie płuc, zatorowość płucna, odma opłucnowa, obrzęk płuc, zaostrzenie astmy oskrzelowej, POChP, oparzenia, HELLP, uraz z wiotką klatką piersiową, zatrucie opioidami lub benzodiazepinami, czy aspiracja ciała obcego.

Powikłania

Działania niepożądane zależą przede wszystkim od stężenia O2 w mieszaninie oddechowej i czasu stosowania. W warunkach ZRM często ciężko zapewnić wszystkie warunki odpowiednie warunki. Główne efekty uboczne to:

  • suchość błony śluzowej i upośledzenie oczyszczania śluzowo-rzęskowego – zapalenie oskrzeli
  • wypłukiwanie azotu (zapobiega on zapadaniu się pęcherzyków płucnych) – niedodma
  • ostre uszkodzenie płuc

Oddychanie suchym i zimnym tlenem może być z kolei powikłane:

  • wysychaniem i owrzodzeniami błon śluzowych
  • zaleganiem wydzieliny i zwiększanie jej gęstości
  • skurcz oskrzeli
  • zakażenia

Sprzęt

W ZRM źródłem tlenu są butle tlenowe. Dzięki zamontowanemu przepływomierzowi możliwa jest regulacja zawartości tlenu w mieszaninie wdychanej przez pacjenta. Do tlenoterapii używa się następujących masek i cewników tlenowych:

  • cewnik donosowy (wąsy) – przepływ 1-4 l/min. to FiO2 24%
  • maski proste – przepływ 5-8 l/min to 40-60%
  • maski z zastawkami Venturiego – pozwala na dokładne ustalenie stężenia O2
  • maski częściowo zwrotne – przepływ 7-15 l/min. to FiO2 w granicach 70-95%
  • maski bezzwrotne – pozwalają uzyskać bardzo wysokie stężenie tlenu (z workiem rezerwuarowym i zastawką uniemożliwiającą mieszanie się powietrza z czystym tlenem
  • worki samorozprężalne z maską twarzową – do ręcznego wspomagania wentylacji

Podaż O2

W zależności od stanu pacjenta należy dobrać sprzęt w taki sposób, aby uzyskać SpO2 na poziomie 94-98%.

Szczególna ostrożność

Zawał mięśnia sercowego

W OZW, w którym nie stwierdza się cech hipoksji tkanek (tj. SpO2 >92%) lub duszności można zaprzestać stosowania tlenu i nie podążać ślepo za znanym wszystkim skrótem MONA. Prężność tlenu może być ważnym czynnikiem regulacji napięcia ścian tętnic wieńcowych, które są kluczowe w patofizjologii OZW. Wraz ze wzrostem pO2, napięcie naczyń wzrasta, co powoduje ich skurcz i tym samym zmniejszenie perfuzji w krążeniu wieńcowym.

Kolejnymi zagrożeniami są spadek rzutu serca oraz objętości minutowej. W sytuacji, gdy SpO2 >90%, podaż tlenu nie zwiększa jego transportu, ponieważ jednocześnie zmniejszenie rzutu serca całkowicie redukuje korzystny efekt zwiększenia pO2. Ten niekorzystny efekt hemodynamiczny stosowania tlenu w wysokich stężeniach jest bardziej nasilony u osób z niepowikłanym zawałem serca, gdzie nie ma cech niedotlenienia całego organizmu.

Warto zatem zastanowić się nad stosowaniem wysokich przepływów tlenu u osób z niepowikłanym OZW, gdyż może przynieść to również efekty niekorzystne.

POChP

Przewlekła hiperkapnia nie jest przeciwwskazaniem do tlenoterapii, jeśli występują cechy hipoksemii. Powinna oczywiście skłonić do ostrożności w stosowaniu O2 i warto stosować niskie przepływy (1-2 l/min.) do uzyskania SpO2 rzędu 88-92%. Chodzi przede wszystkim o obawę przed zatrzymaniem napędu oddechowego (z powodu mechanizmów hipoksemicznego napędu w POChP), chociaż w ostrej hipoksji komórek jedynym sposobem na odwrócenie stanu pacjenta jest zastosowanie właśnie wysokich stężeń tlenu.

Warto zapamiętać!
  • niewydolność oddechowa – SpO2 <92%, pO2 <60 mmHg
  • staraj się uzyskać SpO2 na poziomie 94-98%
  • stężenie O2 podane pacjentowi zależy od doboru sprzętu
  • w niepowikłanym zawale m. sercowego, jeśli SpO2 >90% można zrezygnować z O2
  • u pacjentów z retencją CO2 utrzymuj SpO2 rzędu 88-92%
  • nie stosuj tlenu przy otwartym źródle ognia
Advertisements

2 thoughts on “Tlenoterapia w RM – wady i zalety

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Log Out / Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Log Out / Zmień )

Facebook photo

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Log Out / Zmień )

Google+ photo

Komentujesz korzystając z konta Google+. Log Out / Zmień )

Connecting to %s